iscrizione online Nominativo(Obbligatorio) Nome Cognome Indirizzo Via/Piazza/Corso e numero civico Località Stato / Provincia / Regione CAP / Codice postale Telefono(Obbligatorio)Indirizzo Email(Obbligatorio) Professione Disciplina Ente di appartenenza Dati fatturazione differenti da quelli indicati sopra? Si No Nominativo o ragione sociale (per fattuazione)(Obbligatorio) Nome Cognome Indirizzo (per fatturazione) Via/Piazza/Corso e numero civico Località Stato / Provincia / Regione CAP / Codice postale Partita IVA / Codice Fiscale(Obbligatorio) Codice univoco / PEC Inserire il codice univoco oppure la PEC per la fattura elettronicaDesidero iscrivermi come(Obbligatorio) Medico oculista Specializzando Infermiere o Ortottista International Ophthalmic & Ophthalmoplastic Training CoursesIscrizione medici specialisti in oftalmologia, chirurgia plastica, dermatologia – € 290,00 + IVA 22% Importo: International Ophthalmic & Ophthalmoplastic Training CoursesIscrizione specializzandi – € 80,00 + IVA 22% Importo: International Ophthalmic & Ophthalmoplastic Training CoursesIscrizione ortottisti / infermieri – € 50,00 + IVA 22% Importo: Desidero prenotare la Cena Sociale – € 80,00 SI NO Cena SocialeUn ticketDue ticketTre ticketImporto totale IVATO da pagare Desidero pagare con: Carta di credito Bonifico bancario Si prega di effettuare bonifico bancario dell’importo evidenziato sopra: ITALIANA CONGRESSI E FORMAZIONE SRL BANCA PATRIMONI SELLA E C. IBAN IT 63 I 03211 04000 052861465890
